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Dr. Vicente Ortiz Pereda
 
 
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Sociedad española del dolor (SED)

Portada Casos Clinicos 1

Dolor por metástasis óseas ()

Paciente diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón T2 N2 M1. Intervenido de metástasis cerebral única y lobectomía inferior derecha mas linfadenectomía. Posteriormente recibió radioterapia complementaria sobre tórax y sistema nervioso central. Debido a la presencia de dolor intenso a nivel sacro a pesar de la administración de fentanilo transdérmico, se solicitó una radiografía de sacro, en la que no se observaron alteraciones significativas, y una gammagrafía ósea. En dicha exploración se apreció captación a nivel de L5-S1 y captación en D5 compatibles con metástasis, motivo por el cual se solicitó RNM que confirmó a nivel sacro metástasis en L5-S1 y en columna torácia a nivel de D5. Se le suministró radioterapia paliativa sobre sacro (un total de 20 Gy) y quimioterapia esquema CDP Gemcitabina (un total de 4 ciclos) con mejoría del dolor. Posteriormente debido a la reaparición de dolor en región sacra el paciente fue remitido a la Unidad del dolor por el servicio de Oncología.
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A su llegada a la Unidad del dolor el paciente presentaba dolor en región sacro coccígea irradiado a periné y cara interna de ambos muslos que empeoraba en posición sentada y al caminar. Dolor que describió con característica quemánte y con una intensidad reflejada en la escala analógica visual (EVA) de 8 y Latineen de 14. Todo esto a pesar de tratamiento con fentanilo transdérmico a dosis de 50 ?g/72h y metamizol de rescate.

Se instauró el siguiente tratamiento: Fentanilo transdérmico 75 ?g/72h, lornoxicam 8mg/12h, gabapentina 1200mg/24h y dexametasona 1mg/8h (durante aproximadamente 1 mes), consiguiéndose alivio del dolor y estabilidad clínica durante 5 meses. Momento a partir del cual volvió a presentar dolor, lo que obligó a implantar un cateter epidural dirigido hacia las raíces sacras S1 y S2 e iniciar infusión continua epidural de bupivacaína al 0,25% a 1,5ml/h y fentanilo 1,35µg/h y añadir metil prednisolona intramuscular 125mg/24h.

Así mismo se pensó en la posibilidad de realizar radiofrecuencia pulsada de las raíces sacras S1 y S2 resultando técnicamente imposible de realizar por la presencia de una masa tumoral. Como alternativa se realizó fenolización de dichas raíces. Con esta combinación terapéutica se consiguió reducir la intensidad del dolor valorado con un EVA de 4 y latineen de 8, lo cual permitió interrumpir la perfusión epidural de anestésico local y opioide.

Tres meses después el paciente fue ingresado por el servicio de Oncología por presentar severo dolor en costado derecho y a la palpación de apófisis espinosas de vértebras dorsales. Se realizó una radiografía de tórax que no evidenció patología aguda y donde se objetivo acuñamiento en D6, D7 y D8. La RNM de columna dorsal evidenció: escoliosis, enfermedad metastásica vertebral con lesión del cuerpo de D6 que presentaba fractura compresiva y abombamiento del muro posterior, así como otra lesión en D3 de menor tamaño y que afectaba a elementos posteriores izquierdos; sin signos de compresión medular significativa. Con el diagnóstico de fractura compresiva a nivel de D6 se inició tratamiento con radioterapia antiálgica con favorable evolución clínica.

Durante el ingreso presentó dolor a nivel de cóccix irradiado hacia región de la articulación de la cadera e ingle derecha en relación con movimientos de dicha articulación. Se realizó radiografía de pelvis y columna dorso lumbar que demostró la presencia de lesión lítica en rama isquiopubiana derecha. Dicho cuadro algico obligó a reinstaurar la infusión epidural de anestésico local y opioide y aumentar la dosis de fentanilo transdérmico a 150 µg/72h, así como radioterapia paliativa de la rama isqueopubiana. Nuevamente se consiguió un progresivo alivio del dolor en región sacro coccígea y muslo derecho, si bien persiste dolor en cóccix al sentarse.

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