Dolor inicialmente controlado con fentanilo transdérmico a dosis de 50 m g/h. Tres meses después de iniciado dicho tratamiento el paciente se queja de dolor pélvico en relación con la micción. Se procede inicialmente a aumentar fentanilo transdérmico a 75 m g/h y posteriormente tras ausencia de alivio del dolor a bloqueo de ganglio impar con fenol. Quince días después el paciente refiere dolor (EVA 9) en todo el abdomen de carácter continuo, no relacionado con la micción y malestar gástrico en relación con las comidas. Se aumenta fentanilo transdérmico a 100mg/h y se implanta catéter epidural con perfusión contínua de bupivacaína al 0,125% a 2ml/h y fentanilo a 2 m g/h. consiguiéndose alivio del dolor (EVA 3).

Discusión

El dolor pélvico puede ser de origen benigno, generalmente por causa ginecológica o urológica; maligno, como en el caso que nos ocupa, cuando la pelvis es el asiento de procesos neoplásicos; o bien de origen psicológico. Se trata de un dolor vago, mal localizado, que sobrepasa la línea media, en ocasiones bilateral y que con frecuencia no se identifica claramente la estructura causante del dolor. Por otro lado puede tratarse de un dolor pélvico referido en el cual intervienen los nervios pélvicos autónomos como es el caso del dolor visceral.

Se dispone de diversas técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas para su tratamiento. Dentro de las técnicas quirúrgicas se encuentra la cordotomía que proporciona analgesia estrictamente unilateral. Rara vez se indica la cordotomía bilateral debido a que se asocia a apnea del sueño y disfunción vesical.

Los bloqueos neurolíticos subaracnoideo o epidural conllevan la destrucción de nervios que inervan la vejiga, el intestino, extremidades inferiores así como aquellos que recogen estímulos de órganos pélvicos.

El bloqueo simpático lumbar puede resultar de utilidad debido a la continuidad de la cadena simpática con el plexo hipogástrico superior.

Los bloqueos neurolíticos del plexo hipogástrico superior y del ganglio impar deben tenerse en cuenta por tratarse de una técnica no invasiva, con un bajo índice de complicaciones y poder repetirse en caso de necesidad.

Recuerdo anatómico:

El plexo hipogástrico superior, conocido también como nervio presacro, está formado por la confluencia de la cadena simpática lumbar y por las ramas del plexo aórtico que contienen fibras provenientes del plexo celíaco y mesentérico inferior. Con frecuencia contiene fibras parasimpáticas que se originan en las raíces anteriores de S 2 -S 4 . Está localizado en el retroperitoneo por delante del cuerpo de la quinta vértebra lumbar, promontorio sacro y primera vértebra sacra.

Los troncos simpáticos sacros descansan en la fascia pélvica parietal junto al peritoneo parietal y recto, así como sobre la superficie anterior del sacro. Por debajo, convergen y se unen formando un ganglio pequeño y solitario, "ganglio impar" (ganglio de Walther), localizado anteriormente a la articulación sacrocoxígea en el suelo del retroperitoneo pélvico.

Técnica para la realización del bloqueo del plexo hipogástrico superior:

El paciente se coloca en posición de decúbito prono colocando una almohada debajo de la pelvis para disminuir la lordosis lumbar , la cabeza del paciente se coloca girada hacia un lado y los brazos se ponen a los lados de la cabeza. Para la realización de la técnica el paciente debe estar siempre monitorizado y debe ser realizada en un ambiente aséptico. Se localiza el interespacio L 4 -L 5 , se verifica por fluoroscopia y se marca. Se introduce una aguja de calibre 22 de bisel corto, con un marcador de profundidad de 5-7 cm. Desde una posición perpendicular en todos los planos a la piel, se dirige a unos 30º caudalmente y 45º medialmente, de tal forma que la punta se orienta hacia la porción anterolateral de la parte inferior del cuerpo vertebral de L 5 . Si la apófisis transversa de L 5 se encuentra durante el avance de la aguja, ésta debe retirarse hasta el nivel del tejido subcutáneo y redirigirse suavemente en sentido céfalo-caudal. La aguja se reintroduce, entonces, hasta encontrar la cara anterolateral del cuerpo de la vértebra de L 5 o hasta que su punta se observe fluoroscopicamente en el área anterolateral de la vértebra. La punta de la aguja se coloca aproximadamente 1 cm por delante del margen óseo y en este punto se percibe una pérdida de resistencia o un chasquido, indicando que la punta de la aguja ha cruzado el límite de la fascia anterior del músculo psoas, y por lo tanto el espacio retroperitoneal correspondiente. En este momento el marcador de profundidad de la aguja se encontrará ubicado a nivel de la piel y la distancia que éste marque depende de la constitución física de cada paciente. El abordaje contralateral se efectúa siguiendo las recomendaciones anteriores y de manera semejante usando la trayectoria y la profundidad del primer abordaje como guía. La fluoroscopia se emplea durante la introducción de las agujas para verificar su posición. Las imágenes anteroposteriores deben mostrar la posición de las puntas de las agujas a nivel de la articulación de los cuerpos vertebrales de L 5 -S 1 , y las imágenes laterales confirmarán la posición más allá del límite anterolateral de los cuerpos vertebrales. Se recomienda la administración de 3-4 ml de medio de contraste hidrosoluble por cada aguja, para verificar su posición en el retroperitoneo. En la vista anteroposterior la distribución del medio de contraste se confirma en la región paramedial, y en la lateral se observa un ligero contorno que corresponde a la fase anterior del psoas, indicando que las agujas están en el sitio apropiado. El bloqueo del plexo hipogástrico superior se utiliza con propósitos diagnóstico / pronóstico y terapéutico. En el primer caso se recomienda aplicar una volumen de 6-8 ml de bupivacaína al 0,25% a través de cada aguja. Para el bloqueo terapéutico (neurolítico), se emplea un volumen total de fenol acuoso al 10% de 8 a 12 ml por cada aguja.

Técnica para la realización del bloqueo del ganglio impar:

El paciente se coloca en posición decúbito lateral, y bajo control fluoroscópico, se expone la región sacrocoxigea determinando la curvatura anterior real de ese segmento mediante placa lateral de la columna sacrocoxígea. Previa infiltración con un habón dérmico a nivel de la línea media interglútea sobre el ligamento anocoxigeo, se efectúa el abordaje con una aguja espinal calibre 22 la cual se angula aproximadamente 25 a 30º para facilitar posicionar la punta de la misma anterior a la concavidad del sacro y del coxis. La aguja se inserta a través del habón dérmico con su concavidad orientada posteriormente, y, bajo guía fluoroscópica es direccionada hacia la cara anterior del coxis, muy próximo a la superficie ósea, hasta que se observe que la punta ha alcanzado la unión sacrocoxigea. La localización retroperitoneal de la aguja se corrobora con la administración de 2 ml de medio de contraste soluble. Se inyectan c uatro mililitros de lidocaina al 1% o bupivacaína al 0,25% con cuando el bloqueo se realiza con fin diagnóstico, o bien 4-6 ml de fenol al 10% para realizar un bloqueo neurolítico terapéutico.

El tratamiento con opioides espinales constituye una alternativa válida cuando fracasan el tratamiento farmacológico convencional y los bloqueos del ganglio hipogástrico superior y del ganglio impar o de Walther.