Generalidades

Un importantísimo porcentaje de pacientes diagnosticados de cáncer, sobre todo en estadios avanzados, experimentan algún tipo de DOLOR.

Dolor y cáncer avanzado no son sinónimos, sin embargo, aparecen conjuntamente en aproximadamente un 50% de los pacientes en todos los estadios y hasta en un 75% en procesos de estadio avanzado (1). De estos, el 80-90% tienen múltiples dolores, o dolor de tipo mixto.

El dolor ha sido definido por la IASP (International Association for the Study of Pain) como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe con las características propias de dicha lesión (2).

El dolor en si mismo se presenta como un elemento subjetivo. Cada persona aprende e individualiza la aplicación del término dolor después de las experiencias lesivas que haya experimentado a lo largo de su vida. La Biología reconoce que aquellos estímulos que causen dolor son susceptibles de ocasionar también algún tipo de daño tisular. Por lo tanto, hemos de pensar que el dolor es una experiencia que se asociará con un daño tisular actual o potencial. Además, es incuestionablemente una molestia en alguna parte del organismo, pero que se muestra también como desagradable y con un componente emocional.

Hemos de pensar en un concepto global de dolor. Englobaremos en este concepto la idea de que no sólo el dolor será el del aspecto puramente físico sino que también incluirá las vertientes psicológicas, espirituales y sociales del mismo.

Constituye además el dolor, un mecanismo fisiopatológico indispensable para mantener la integridad del organismo y evitar su deterioro como sistema de alerta ante agresiones de distinta etiología. Sin embargo este mecanismo de defensa puede convertirse en un elemento de agresión, cuando altera la calidad de vida del individuo y dificulta sus actividades cotidianas. Además hemos de tener en cuenta situaciones como la imposibilidad de comunicar verbalmente el dolor; ello implica la posibilidad de que un individuo lo esté experimentando y por lo tanto la necesidad de procurar un alivio adecuado del mismo.

El cáncer es una enfermedad que provocará a menudo muchos síntomas y que van a cambiar con frecuencia, pero de todos ellos, el dolor es el que más impacto emocional va a producir en el paciente y en su familia. Además, a la experiencia propiamente nociceptiva, debemos añadirle un factor emocional que condiciona la percepción del dolor. Así, el dolor provocado por el cáncer no tiene ninguna utilidad y carece de todo propósito biológico, por ello es indispensable controlarlo, lo cual puede hacerse en el 90-95% de los casos.

Durante años se ha asociado el síntoma dolor a la gravedad de las enfermedades. Dolor y cáncer son conceptos estrechamente relacionados a nivel popular junto a la falsa idea de la incurabilidad de éste y de la inevitabilidad del primero. Es absolutamente incierto que la intensidad y la presencia del dolor sea un indicativo de la incurabilidad del cáncer y hemos de terminar con esta percepción tan errónea de la patología. (1.000)

Dentro de los distintos tipo de dolor, por un lado el dolor de presencia en forma aguda podría considerarse como un dolor útil, defensivo, "que avisa de que algo no marcha bien". Por otro lado, el dolor crónico, que se muestra persistente, severo y que, aproximadamente, sufre hasta un 70% de los pacientes diagnosticados de algún proceso oncológico.
El dolor es el segundo síntoma de los que se manifiestan en el paciente con cáncer, por detrás de la astenia. Se presenta con una intensidad moderada o severa en un 50% de los casos y en torno a un 30% de los dolores llega a manifestarse como intolerable. (1.000)

El dolor oncológico puede estar provocado por el cáncer, pero también por su tratamiento o por otras causas no relacionadas con él, y lo podemos clasificar en cuatro categorías causales:

. 1.- Causado por el cáncer propiamente dicho (60-78%):
- invasión ósea: síndromes vertebrales, fracturas patológicas,...
- afectación visceral (obstrucción u ocupación).
- neuropático: afectación de nervios, plexos o médula espinal
- afectación de tejidos blandos: infiltración u obstrucción venosa o arterial, miofascial, espasmódico.

. 2.- Relacionados con el cáncer y/o debilidad e inmovilidad (20%)

. 3.- Causados por el tratamiento (5-19%):
- Cirugía: postamputación, postmastectomía, postoracotomía
- Quimioterapia: neuropatía periférica, mucositis, necrosis ósea aséptica
- Radioterapia: mielopatía postradiación, fibrosis de plexo

. 4.- Asociado con enfermedades intercurrentes (3-15%)

Es esencial realizar una minuciosa evaluación clínica del paciente para determinar el origen del dolor y aplicar el tratamiento correcto, ya que no todos los dolores son sensibles a los mismos fármacos o actitudes terapéuticas. Si dudamos, debemos realizar las investigaciones pertinentes para encontrar su origen, ya que un tratamiento incorrecto nos conducirá al alivio sólo parcial o mantenimiento del dolor.

Según su duración puede ser:
. Agudo: es el que aparece tras una lesión tisular por activación inmediata de los mecanismos nociceptivos, tiene un comienzo bien definido, y síntomas y signos objetivos.
. Crónico: es el que persiste más allá de un periodo razonable tras la lesión que lo causó. Carece de propiedades fisiológicas reparadoras y es un síntoma de una enfermedad continua o en brotes. En ocasiones se mantiene en ausencia de lesión y constituye con frecuencia la única manifestación de la enfermedad. Frecuentemente se asocia a alteraciones psíquicas y conductas adaptativas.
Según su intensidad:
. Leve, moderado y severo.
Según sus características puede ser:
. Nociceptivo: producido por activación de los nociceptores de la piel y tejidos profundos. Este a su vez puede clasificarse como:
1. Somático: constante, intenso, bien localizado, opresivo o punzante (metástasis óseas).
2. Visceral: constante, sordo, mal localizado, referido a la piel (Carcinoma pancreático, metástasis pulmonares o hepáticas).
. Neuropático: por lesión del Sistema Nervioso Central (SNC) o periférico (SNP), (Lesión de una raíz nerviosa por aplastamiento vertebral, infiltración del plexo braquial o lumbosacro por el cáncer). A menudo responde parcialmente a los analgésicos habituales, incluyendo la morfina u otros opioides.
. Dolor Simpático Mantenido: severo, quemante, con disestesias, alodinia, y cambios vasomotores, sudomotores y del trofismo.

Resumiendo, podríamos decir que "cuando el paciente dice que le duele es que le duele", y, como consecuencia de la naturaleza multidimensional del dolor, debemos pensar siempre en términos de "dolor total", es decir atendiendo tanto a sus aspectos físicos, como psicológicos, sociales y espirituales.

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